بحران پنهان کرونا/عادت به مرگ‌های ۳۰۰ تایی در روز!

چالش اهدای عضو در روزهای کرونایی

وی افزود: مشکلی که در حال حاضر و در دوران کرونا ایجاد شده، این است که میزان اهدا کاهش یافته است، نه اینکه مرگ مغزی کاهش پیدا کند اما از آنجایی که بیمارستان ها درگیر کرونا هستند و امکانات درمانی شان برای مبتلایان به کرونا مورد استفاده قرار می گیرد، بنابراین کسانی که دچار مرگ مغزی می شوند، اولا کمتر امکان اهدای عضو را دارند و ثانیا برخی از افراد مرگ مغزی هم که به اهدای عضو می رسند، خودشان دارای درگیری کرونا هستند و قابلیت اهدا از آنان هم وجود ندارد.

کاهش ۶۰ درصدی اهدای عضو در نیمه اول سال جاری

جعفریان ادامه داد: طبق آماری که از مرکز مدیریت بیماری های خاص و پیوند اعضاء وزارت بهداشت گرفتم، میزان اهدای برای کل اعضا در نیمه اول امسال حدود ۶۰ درصد کاهش یافته است. یعنی اگر قرار بود سالیانه ۱۰۰ پیوند عضو انجام دهیم، در شرایط فعلی می توانیم تنها ۴۰ پیوند بزنیم. این عدد در کل کشور برای پیوند کبد هم بیش از ۵۰ درصد کاهش داشته است. در شش ماه اول امسال در تهران ۱۰۴ پیوند کبد داشتیم، در حالی که در شرایط نرمال باید نزدیک ۲۰۰ مورد پیوند کبد باشد بنابراین یک مشکل از سمت دهنده است که میزان اهدای عضو از مرگ مغزی کاهش یافته است که دلایل متعددی دارد. به طوری که هم میزان اهدای عضو کاهش می یابد و هم از آنجایی که بیمارستان ها شلوغ و آی سی یوها درگیر مبتلایان به کرونا هستند، میزان رسیدگی به بیمار مرگ مغزی و حفظ آن برای رسیدن به اهدای عضو نیز کم می شود.

رییس بخش پیوند بیمارستان امام خمینی (ره) اضافه کرد: در مناطقی که کرونا شدت دارد و وضعیت قرمز است که در حال حاضر عمده مناطق کشور این وضعیت را دارند، امکان اهدای عضو وجود ندارد و احتمال مثبت بودن تست کرونا در دهنده عضو نیز بسیار زیاد است بنابراین در حال حاضر میزان اهداکننده مرگ مغزی مان کمتر از نصف سال گذشته است.

وی همچنین گفت: از طرفی گیرنده های عضو نیز بدحال تر می شوند. زمان انتظار پیوند در سال ۱۳۹۸ به طور متوسط زیر سه ماه بود یعنی کسی که وارد لیست انتظار بیمارستان امام خمینی می شد در کمتر از سه ماه تحت عمل جراحی پیوند کبد قرار می گرفت اما در حال حاضر زمان انتظار پیوند بیش از شش ماه است. این بدین معناست که فقط بیماران بدحال تر امکان پیوند عضو پیدا می کنند. به عبارتی بیمارانی که وضعیت بهتری دارند و اگر پیوند شوند، نتیجه بهتری می گیرند، نمی توانند پیوند شوند زیرا بیماران بدحال در انتظار مانده اند و باید بیمارانی که وضعیت بدتری دارند را پیوند کنیم. حال از طرفی می بینیم که بسیاری از اوقات گیرنده های عضو هم به کرونا مبتلا هستند. بر این اساس بیمار نیاز به پیوند دارد اما نمی توانیم عمل پیوند عضو را برایش انجام دهیم زیرا به کرونا مبتلاست.

احتمال افزایش مرگ و میر بیماران پیوندی

جعفریان ادامه داد: هر چه بیماران بدحال تر را پیوند کنیم، احتمال مرگ و میر در آنان بیشتر است. این اتفاقی است که طی شش ماه گذشته رخ داده است به طوری که میزان مرگ و میر بالاتر از میزان معمول است. باید توجه کرد که در حال حاضر با دو نوع افزایش مرگ و میر در حوزه پیوند عضو مواجهیم؛ یک افزایش مرگ و میر در لیست انتظار پیوند داریم یعنی در بیمارستان امام خمینی تا آخر شهریور ماه ۲۶ نفر در لیست انتظارمان و قبل از پیوند فوت شدند. در عین حال میزان مرگ و میر بعد از پیوند عضو هم افزایش می یابد چراکه بیماران بدحال هستند و در شرایط بدی پیوند می شوند. اغلب بیمارانی که در حال حاضر آنها را پیوند می کنیم، به جای اینکه از خانه فراخوان کنیم تا به بیمارستان بیایند، بیماران بسیار بدحالی هستند که در بیمارستان بستری شده اند؛ بیمارانی با عوارض نارسایی کبد، شرایط عمومی بسیار بد و زمینه عفونت بیمارستانی که در ایشان وجود دارد. در عین حال برخی از این بیماران به کرونا هم مبتلا هستند که قبل از پیوند مشخص نمی شود و بعد از انجام پیوند خودش را نشان می دهد.

وی با بیان اینکه در شش ماه گذشته هشت بیمار داشتیم که به کرونا مبتلا بوده و پیوند شده اند، اظهار کرد: شرایط این بیماران بسیار بد بود و بدون انجام پیوند، قطعا فوت می کردند البته خوشبختانه از این هشت بیمار شش نفرشان زنده ماندند. دو مورد از این بیماران کودک و کرونا مثبت بودند، اما از آنجایی که با نارسایی حاد کبدی آمدند و شانسی برای زنده ماندن نداشتند، گروه پیوند پذیرفت که این ریسک را انجام بدهد و خوشبختانه زنده ماندند. مقاله این اقدام هم ارسال شده است و نمی دانیم مجلات خارجی بپذیرند یا خیر.

رییس بخش پیوند کبد بیمارستان امام خمینی(ره) با بیان این نکته که ما هر چه در شرایط بدتر و بعد از بستری طولانی و انتقال بیمار مبتلا به نارسایی کبد به آی سی یو، بیمار را پیوند کنیم، نتیجه پرریسک تر خواهد بود، گفت: این بیماران در ریسک عفونت های شدید بعد از عمل قرار دارند و اغلب آنان هم به همین دلیل فوت می کنند. بر این اساس پیوند مشکل ندارد بلکه عفونت های شدید منجر به از بین رفتن این بیماران می شود.

بیمارستان ها زیر بار کرونا و مرگ و میرهای مخفی کرونا

جعفریان با بیان این مشکلات در زمینه دهنده و گیرنده پیوند کبد گفت: اکنون بیمارستان ها زیر بار کرونا قرار دارند و شرایط بیمارستان عادی نیست و نمی تواند روال عادی خودش را طی کند. پرسنل به ویروس کرونا مبتلا می شوند و باید از گردش کار و روند شیفت ها به طور مرتب خارج شوند حتی طی چند ماه گذشته در برخی روزها در بیمارستان امام خمینی (ره) ۱۵۰ نفر از پرسنل مان مرخصی استعلاجی بودند بنابراین ظرفیت بیمارستان ها هم محدود است و مجموع این عوامل باعث می شود که ما یک مرگ و میر مخفی ناشی از کرونا داشته باشیم به طوری که این اتفاق برای همه بیماران پیوندی، بیماران مبتلا به سرطان و... ممکن است، رخ دهد. این موارد از جمله هزینه های مخفی کرونا است که میزان آن قابل توجه است، هم از جهت جانی و تعداد مرگ و میر و هم از نظر هزینه های مادی که صرف می شود.

رییس بخش پیوند کبد بیمارستان امام خمینی(ره) با بیان اینکه دو نوع لیست انتظار پیوند کبد داریم، گفت: بیش از ۲۰۰ نفر در لیست انتظار پیوند کبد بیمارستان امام خمینی در سامانه وزارت بهداشت ثبت شده اند اما از بین آنان ۸۶ بیمار در اولویت اول هستند که باید هرچه سریع تر پیوند شوند و مطمئنا کبد به اندازه همه آنان وجود ندارد. یکی از راهکارهایمان این است که از دهنده زنده فامیل پیوند بزنیم که آن هم در شرایط کرونا کار بی خطری نیست زیرا دهنده زنده هم علاوه بر همه شرایطی که باید داشته باشد، در ریسک کرونا هم قرار می گیرد.

وی تاکید کرد: در حوزه پیوند کبد می توان از دهنده زنده فامیل نیز استفاده کرد به طوری که قسمتی از کبد را بر می داریم و پیوند می کنیم. حال پیش از شرایط بحران کرونا، در موارد بسیار معدودی این اقدام را انجام می دادیم که آن هم عموما برای کودکان بود اما در حال حاضر برای برخی بزرگسالان هم که شرایط خوبی ندارند، مجبوریم این پیشنهاد را به خانواده هایشان بدهیم. چاره ای هم نداریم. بر این اساس به تدریج ناچار می شویم که برای برخی از بیماران پیوندی، فقط از دهنده زنده استفاده کنیم.

چگونه مرگ های پنهان کرونا را کاهش دهیم؟

جعفریان در ادامه درباره راه حل کاهش مرگ و میرهای غیر مستقیم و پنهان کرونا گفت: راه اصلی این است که خداوند به بشر لطفی کند و این بیماری را متوقف کند و یا مرگ و میرش را کاهش دهد البته معمولا خداوند هر کاری را از مجرا و اسباب خودش انجام می دهد. راه دوم این است که کرونا درمان یا واکسن پیدا کند که این اتفاق در کوتاه مدت حتما محقق نمی شود و امسال دارو یا واکسنی که قابل استفاده عمومی باشد، به دست نمی آید بنابراین تنها راه حل این است که مراقبت کنیم تا فشار از روی سیستم درمانی برداشته شود. در جامعه نباید پیک بیماری داشته باشیم. باید یک جریان ثابت و با تعداد پایین داشته باشیم که سیستم درمانی بتواند پاسخگو باشد. هم باید مدیریت خوب باشد و سازکارها به گونه ای باشد که بتوان پروتکل ها را رعایت کرد و هم مردم رعایت کنند.

وی با بیان اینکه در همه دنیا تقریبا ثابت شده است که تعطیلی کامل قابل انجام نیست و آثار اقتصادی، اجتماعی و روانی دارد، اظهارکرد: حالا باید تا جای ممکن خدمات را از راه دور ارائه دهیم و افراد با ریسک بالا کمترین تماس را با عوامل خطر داشته باشند. اخیرا در یک شب بیمارستان امام خمینی، بین ۴۰ تا ۵۰ بیمار مبتلا به کرونا را بستری کرده است. قطعا سیستم درمانی نمی تواند به این حجم از مراجعه سرویس بسیار خوبی ارائه دهد.

کووید-۱۹ هنوز درمان قطعی ندارد

کاهش مرگ و میر با مراقبت ویژه واقعی

جعفریان تاکیدکرد: هیچ درمان قطعی برای بیماری کووید-۱۹ وجود ندارد و این موضوع در مطالعه بزرگ سازمان جهانی بهداشت نیز تأیید شده است. تنها راه درمان برای بیماران بدحال مراقبت بسیار بسیار پیشرفته است. هیچ یک از داروهایی که این همه بر سر آن ها بحث می شود، منجر به کاهش مرگ و میر مبتلایان به کرونا نمی شود. شاید برخی از آن ها در مواردی که بیماری شدید نیست، طول بیماری را کاهش دهد. کاهش مرگ و میر فقط با مراقبت ویژه واقعی به دست می آید که مهمترین قسمت آن نیروی انسانی است یعنی کادر درمانی که باید از بیمار مراقبت کند و فرآیندهای درمان را انجام دهد که کار بسیار سختی است که متخصصان بیهوشی، عفونی و ریه و داخلی در کنار پرستاران ورزیده و سایر نیروهای آموزش دیده با آن درگیر هستند. گاهی یک بیمار پنج نفر کادر درمانی نیاز دارد. سیستم درمانی ما در این حجم نیروی کارآزموده ندارد.

وی اضافه کرد: در این شرایط اگر می خواهیم میزان مرگ و میر ناشی از کرونا کاهش یابد، اگر نتوانیم گسترش بیماری را با شناسایی سریع و ایزوله کردن افراد مبتلا کنترل کنیم، باید کاری کنیم که تعداد بیماران بدحال در حد سقف ظرفیت درمانی کشور باشد. مسیر اول مستلزم افزایش تعداد تست، شناسایی افراد مبتلا و ایزوله کردن آنان است و افراد در تماس با بیماران نیز باید تست و ایزوله شوند. در این صورت بیماری را محدود نگه می داریم. متاسفانه به نظر می آید نه می توانیم تا حد زیادی تست انجام دهیم و نه در ایزولاسیون قوی عمل می کنیم بنابراین باید ناچار هستیم بیماری را در حدی کنترل کنیم که از ظرفیت درمانی کشور بالاتر نرود وگرنه همان اتفاقی می افتد که در بسیاری از کشورها رخ داد و مجبور شدند بیماران را در روی حیاط و صندلی و کنار خیابان بخوابانند. این موضوع تعارف بردار نیست. بالاخره ما در بیمارستانی مانند امام خمینی همزمان به ۱۰۰۰ نفر که اکسیژن نمی دادیم. همه تخت ها اکسیژن دارد اما همه آن ها فعال نبوده است. در یک بخش که ۲۰ تا ۳۰ بیمار بستری بودند، دو نفر هم اکسیژن دریافت می کرده اند. حال در همان بخش ما ۳۰ بیمار خواباندیم و همه هم به اکسیژن نیاز دارند. معلوم است که سیستم پاسخگو نخواهد بود.

تخت ICU فقط ونتیلاتور نیست

وی با بیان اینکه ظرفیت درمانی ما سقف مشخصی دارد، گفت: تا زمانی که زیر آن سقف باشیم، می توانیم سرویس مناسب داشته باشیم؛ به شرطی که نیروی حرفه ای کافی داشته باشیم. بارها هم اعلام کردم که سیستم مناسب یا آی سی یو، فقط دستگاه ونتیلاتور نیست بلکه افرادی هستند که از این تجهیزات به خوبی استفاده کنند. این ظرفیت محدود است و سقف دارد بنابراین مسئولان و مردم باید هر کدام وظایف خودشان را انجام دهند و به گونه ای عمل کنند که از سقف تحمل سیستم درمانی خارج نشویم. در حال حاضر از این سقف خارج شده ایم و علامت آن افزایش مرگ و میر نسبت به اسفند و فروردین ماه گذشته است.

جعفریان ادامه داد: هرکجا مشاهده کردید که میزان مرگ و میر ناشی از کرونا از متوسط بین المللی بالاتر رفت، بدانید که از سقف توانایی سیستم درمانی گذشته ایم زیرا مرگ و میر ناشی از کرونا در بسیاری از موارد قابل پیشگیری است. حال اگر نمی توانیم پیشگیری کنیم، یعنی از سقف و تحمل سیستم درمان خارج شدیم.

وضعیت فراتر از قرمز در تهران

وی درباره وضعیت شیوع کرونا در تهران گفت: تهران وضعیت بسیار بدی دارد و حتی تا ۱۰۰۰ مورد بستری جدید هم در یک شب داشته ایم که بسیار زیاد است. این یعنی اینکه ما از وضعیت قرمز هم وضعیت بدتری داریم. حال اگر از هر ۱۰ بیمار مبتلا به کرونا، دو نفرشان نیاز به آی سی یو داشته باشند، به این معنی است که ۱۰۰۰ بیمار بستری جدید، ۲۰۰ تخت آی سی یو نیاز دارند. باید یادمان باشد که سایر بیماری ها هم متوقف نشدند. بسیاری از بیماران دیگر هم نیازمند آی سی یو هستند که برایشان آی سی یو وجود ندارد.

مراجعات کرونایی نباید از سقف توانایی سیستم درمانی فراتر رود

جعفریان با بیان اینکه امیدوارم از سقف توانایی سیستم درمان بالاتر نرویم، اظهار کرد: بالاخره انتظار بحق مردم از سیستم بهداشت و درمان این است که بتواند سرویس ارائه دهد و واقعیت این است که می تواند به خوبی سرویس ارائه دهد اما به شرطی که مراجعات از سقف توانایی سیستم درمان بالاتر نرود. در عین حال آی سی یو هم چیزی نیست که آن را یک شبه درست کنیم بلکه تخت آی سی یو به پرسنل ورزیده، متخصص ورزیده و مشاور در دسترس نیاز دارد و ساختاری شناخته شده است. آی سی یو فقط ونتیلاتور نیست و باید بتواند سرویس مناسب ارائه دهد. عملا در کشورهای دیگر هم این اتفاق رخ داد و کمبودها نمایان شد.

کاهش حساسیت نسبت به مرگ های کرونایی

وی تاکید کرد: یک مساله این است که به نظر می آید حساسیت همه نسبت به مرگ و میر ناشی از کرونا کاهش یافته و به یک اتفاق روزمره بدل شده است. گویا مرگ های ۳۰۰ تایی در روز عادی شده است و دیگر عجیب نیست در حالی که نباید عادی شود. کسانی که فوت می کنند، عزیزان ما هستند. در مقطعی سیاستگذاران هم مقداری قضیه را ساده گرفتند و نتیجه آن را هم داریم می بینیم. ما در پیک اول در کنترل بیماری خوب عمل کردیم اما اکنون وضعیت بد شده است.

جعفریان با بیان اینکه در این شرایط کادر درمانی هم فرسوده می شود، گفت: اگر بحران یک هفته یا ۱۰ روز باشد، قابل حل است اما وقتی دو سال طول می کشد، دیگر افراد نمی توانند مانند روز اول انرژی بگذارند. خستگی فیزیکی، جسمی، روانی، از دست دادن عزیزان و... همه افراد و کادر درمان را خسته می کند. کادر بهداشت و درمان که نمی توانند دورکاری کنند، باید سرکارشان حضور داشته باشند، اما کسانی که می توانند دورکاری نمی کنند. اگر اکنون کار اداری داشته باشید تا زمانی که مراجعه حضوری نکنید، کار انجام نمی شود و چنین شرایطی در زمان بحران درست نیست. این ها واقعیت هایی است که با آن مواجهیم.

"کرونا" فقط مربوط به وزارت بهداشت نیست

رییس بخش پیوند بیمارستان امام خمینی (ره) با بیان اینکه بحث مدیریت کرونا فقط مربوط به وزارت بهداشت نیست، بلکه فراتر از ماهیت وزارت بهداشت است، گفت: همانطور که می بینیم پاندمی را سازمان جهانی بهداشت اعلام نمی کند، بلکه سازمان ملل متحد اعلام می کند. درباره وزارت بهداشت هم همین موضوع صدق می کند. مدیریتی که وزارت بهداشت می تواند انجام دهد، این است که در سیستم بهداشت و درمان اقدامات لازم را انجام دهد که ممکن است محل نقد هم باشد اما ماهیت کنترل بیماری در جامعه اصلا در اختیار وزارت بهداشت نیست. زیرا ابزارش را ندارد.

جعفریان در پایان تاکید کرد: همه باید کمک کنند. تشکیل ستاد مقابله با کرونا قدمی مثبت بوده است اما همه مردم و مسئولان باید به این موضوع توجه کنند که روزانه بیش از ۳۰۰ کشته داریم. مانند سایر موارد که باید از دستاوردهای بین المللی استفاده درست کرد، اینجا هم باید به نتایج موفق توجه کنیم و از توصیه های بین المللی تبعیت کنیم. همه گیری کرونا بین کشور اسلامی و غیر اسلامی، فقیر و غنی، بزرگ و کوچک تفاوت ذاتی ندارد بلکه رفتار کشورها است که نتیجه برخورد با آن را تعیین می کند کمااینکه مشاهده می کنیم کشورهای شرق آسیا به مراتب بهتر از اروپا و قاره امریکا عمل کرده اند. شکی نیست که محدودیت های اقتصادی و عوارض تحریم در نتایج اقدامات ما تأثیر خواهد داشت اما اگر از آنچه در اختیار خودمان است درست استفاده کنیم، حتما نتایج بهتری خواهیم گرفت و آن اصول مدیریت و رهبری در بحران است.