شرایط استفاده از بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی 

بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

سازمان تأمین اجتماعی به منظور حمایت از بیمه شدگانِ تحت پوشش خود، برای جبران بخشی از هزینه های درمانِ شان، اضافه بر بیمه پایه و هم چنین جلوگیری از تحمیل هزینه های سنگین درمان با شرکت بیمه آتیه سازان حافظ، قراردادی منعقد کرده تا بازنشستگان، دغدغه هزینه های گزاف درمانی را نداشته باشند.

چه کسانی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می گیرند؟

بیمه شدگان اصلی که همان بازنشستگان و ازکارافتادگان هستند.

افراد تحت تکفل، یعنی افرادی که دفترچه بیمه پایه دارند. (مانند بیمه تأمین اجتماعی، بیمه سلامت ایرانیان، بیمه خدمات درمانی و…) البته این افراد باید شرایطی داشته باشند که در ادامه به آن می پردازیم:

1. فرزندان پسر اگر شاغل نیستند، تا پایان ۲۲ سالگی می توانند تحت پوشش قرار بگیرند. البته اگر گواهی اشتغال به تحصیل داشته باشند، تا ۲۵ سالگی و در صورت تحصیل در مقطع دکتری تا ۲۶ سالگی، می توانند بیمه شوند.
2. فرزندان دختر درصورتی که ازدواج نکرده یا شغلی نداشته باشند.
3. نوادگانی که پدرشان فوت کرده و تحت تکفل بیمه شده اصلی باشند.
4. پدر و مادرانِ بازنشستگان و ازکارافتادگان (زن و مرد). البته این افراد باید مدارک موردنیاز که ثابت کنند، تحت تکفل هستند را ارائه دهند.

نرخ حق بیمه

حق بیمه برای هر نفر ۳۶ هزار ۲۰۰ تومان است که ماهانه از حقوق بازنشستگی افراد کم می شود. اگر حقوق فرد بازنشسته کمتر از یک میلیون تومان باشد و افراد تحت تکفلش از ۲ نفر بیشتر باشند، حق بیمه تکمیلی فقط تا ۳ نفر کسر می شود.

تعهدات بیمه تکمیلی

در سال جدید به دلیل رضایت مناسب بیمه شدگان از خدمات درمانی، قرارداد تأمین اجتماعی با بیمه آتیه سازان حافظ تمدید شد و البته سقف تعهدات نیز افزایش یافت. برای مثال؛ سقف تعهداتِ پاراکلینیکی۱ از ۵۰۰ به ۷۰۰ هزار تومان افزایش پیدا کرد. سقف تعهدات خدمات فوق تخصصی از ۱۲ میلیون به ۱۴ میلیون تومان و سقف خدمات طبی عمومی از ۵ به ۶میلیون تومان افزایش یافتند. سقف تعهدات پاراکلینیکی۲ هم سیر صعودی از ۳۰۰ هزار به ۵۰۰ هزار تومان داشت. سقف آزمایش ها و پاتولوژی هم از ۲۵۰ هزار به ۴۰۰ هزار تومان رسید.

چطور از بیمه درمان مان استفاده کنیم؟

بیمه شدگان در صورت تمایل به استفاده از بیمارستان ها و مراکز جراحی طرف قرارداد، می توانند به یکی از شعب شرکت آتیه سازان حافظ مراجعه، و با ارائه دستور پزشک معالج و سایر مدارک لازم، معرفی نامه بیمارستان یا مرکز جراحی محدود موردنظر را دریافت کنند و موردپذیرش و درمان قرار بگیرند.

برای گرفتن معرفی نامه چه مدارکی لازم است؟

1. گواهی پزشک که در آن نوع بیماری و عمل جراحی مشخص باشد.
2. کپی کارت ملی، شناسنامه و دفترچه بیمار و بیمه شده اصلی
3. برای فرزندان دختر، ارائه اصل و کپی صفحات اول و دوم شناسنامه و فرزندان پسر بالاتر از ۲۲ سال، گواهی اشتغال به تحصیل لازم است.
4. افراد بیمه شده برای مراجعه به بیمارستان ها و مراکز غیرطرف قرارداد هم آزاد هستند و بعد از پرداخت هزینه ها و ارائه مدارک لازم، می توانند هزینه درمان شان را دریافت کنند.

مدارک لازم برای دریافت هزینه بیمه درمان

1. اصل صورت حساب بیمارستان و پزشکان که مهر بیمارستان یا مرکز درمان را داشته باشد.
2. اصل گواهی پزشک، مبنی بر اینکه چه نوع عمل جراحی و یا خدمات درمانی انجام شده است.
3. اصل و کپی شناسنامه و صفحه اول دفترچه بیمه سلامت بیمار
4. اصل ریز خدمات پاراکلینیک و گزارش آزمایش های رادیولوژی، سی تی اسکن و…