کارت ملی جایگزین دفترچه بیمه تامین اجتماعی می شود

براساس این بخشنامه، از اول اسفندماه سال ۱۳۹۹ صدور دفترچه درمانی در تمامی شعب و کارگزاری های سازمان تامین اجتماعی متوقف خواهد شد و تمامی افراد تحت پوشش این سازمان می توانند با ارایه کارت ملی، شناسنامه و یا جلد دفترچه درمانی در اختیار خود از خدمات تشخیصی و درمانی مورد تعهد سازمان برخوردار شوند و در زمان مراجعه به پزشک و موسسات تشخیصی و درمانی الزامی به ارایه دفترچه درمانی از سوی بیمار نیست.

در این بخشنامه مطرح شده است:
تمامی بیمه شدگان و مستمری بگیران اصلی و تبعی برای تسهیل دریافت خدمات درمانی می توانند با مراجعه به سایت این سازمان به نشانی eservices.tamin.ir نسبت به ایجاد حساب کاربری و تکمیل مشخصات هویتی و درج شماره تلفن همراه (موبایل) خود در درگاه مذکور اقدام کنند.
تمامی بیمه شدگان و مستمری بگیران اصلی و تبعی قبل از مراجعه به مراکز درمانی می توانند نسبت به استعلام استحقاق درمان از طریق یکی از روش های زیر اقدام و از پوشش بیمه درمان خود اطمینان حاصل کنند:
روش ۱: مراجعه به سایت medical.tamin.ir، ورود کدملی و مشاهده وضعیت پوشش بیمه درمان
روش ۲: شماره گیری #۱۴۲۰*۴* ، انتخاب گزینه ۱ (استعلام اعتبار درمانی)، ورود کدملی و مشاهده وضعیت پوشش بیمه درمان
روش ۳: شماره گیری #۱*۱۴۲۰*۴* ، ورود کدملی و مشاهده وضعیت پوشش بیمه درمان
روش ۴: استفاده از اپلیکیشن موبایل، مراجعه به سایت pwa.tamin.ir، ورود کدملی و مشاهده وضعیت پوشش بیمه درمان
روش ۵: شماره گیری #۱۶۶۶* ، انتخاب گزینه ۱ (استحقاق سنجی)، ورود کدملی و مشاهده وضعیت پوشش بیمه درمان

در مواردی که بیمه شده بر اساس نتایج دریافتی از روش های فوق یا اعلام مراکز درمانی، فاقد استحقاق درمان است، در صورت اعتراض می تواند موضوع را از طریق سامانه ۱۴۲۰ پیگیری کند.

تمامی بیمه شدگان در صورت ایجاد حساب کاربری می توانند خلاصه سوابق درمانی خود را با مراجعه به سامانه eservices.tamin.ir در پنجره (منوی) مخصوص بیمه شدگان ملاحظه کنند.

تمامی پزشکان اعم از طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد، می توانند با ثبت نام در سامانه نسخه الکترونیک این سازمان (ep.tamin.ir) و دریافت نام کاربری، نسبت به نسخه نویسی الکترونیک اقدام کنند.

چنانچه پزشکان و موسسات تشخیصی و درمانی اعم از طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد، راسا مبادرت به تهیه سامانه های نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک کرده اند و از سامانه های تحت مالکیت سازمان (ep.tamin.ir, darman.tamin.ir) استفاده نمی کنند، می توانند با استفاده از سامانه های در اختیار و مورد نظر خود و از طریق پیاده سازی نرم افزارهای واسط (API) توسط شرکت های نرم افزاری طرف قرارداد خود، نسبت به نسخه نویسی و پذیرش الکترونیک نسخ اقدام کنند.

پزشکان و موسسات طرف قرارداد پس از احراز هویت فرد (رویت کارت ملی، شناسنامه و یا جلد دفترچه درمانی) و استعلام برخورداری بیماران از استحقاق درمان (پوشش بیمه ی درمان) از روش های اعلامی سازمان، نسبت به نسخه نویسی و ارایه خدمات تشخیصی و درمانی در بستر الکترونیک و در صورت قطع بودن سیستم مکانیزه با استفاده از سرنسخه مخصوص مطب‏ پزشک و یا سرنسخه متعلق به موسسه درمانی به جای برگ دفترچه درمانی بیمار اقدام کنند.

روش های استعلام استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان) برای "بیماران خاص" همانند سایر بیمه شدگان است با این تفاوت که این بیماران در کد پیگیری و استعلام برخورداری از خدمات درمانی با پسوند "خاص" مشخص می شوند.

ارایه خدمات درمانی در بخش بستری در مواردی که "نوزاد" فاقد کدملی باشد تا زمان صدور شناسنامه و اختصاص کدملی به نوزاد (حداکثر تا یکماه پس از تولد) از طریق کدملی مادر امکان پذیر است.

تا اطلاع ثانوی احراز هویت بیمه شدگان اتباع بیگانه با استفاده از کد اختصاصی مندرج در جلد دفترچه درمانی (۱۰ رقم اول شماره سریال دفترچه) صورت می گیرد. لذا ارایه "جلد دفترچه درمانی" برای برخورداری از خدمات تشخیصی و درمانی توسط اتباع ضروری است. ضمنا آن دسته از بیمه شدگان اتباع خارجی که جدیدالورود می باشند، با ارایه شماره اختصاصی فراگیر(فیدا) می توانند از خدمات درمانی درتعهد سازمان بهره مند شوند.

ارایه خدمات تشخیصی و درمانی به بیماران اورژانسی منوط به دریافت استحقاق درمان نیست و در حین درمان این فرایند انجام می شود.

بر اساس این بخشنامه برای نسخه نویسی الکترونیک؛ در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، پزشک پس از احراز هویت و ثبت شماره تلفن همراه (موبایل) متعلق به بیمار و انجام معاینه نسبت به ثبت خدمات پزشکی (اعم از انجام ویزیت، تجویز دارو و سایر خدمات تشخیصی و درمانی...) در سامانه نسخه الکترونیک اقدام می کند. در این صورت حق الزحمه پزشک معالج طرف قرارداد برابر ضوابط مربوطه و به صورت بر خط توسط این سازمان پرداخت خواهد شد.

‏در نسخه نویسی غیرالکترونیک نیز در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، چنانچه امکان استفاده از سامانه های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه نویسی و...) میسر نباشد، پزشک پس از احراز هویت بیمار با استفاده از کارت ملی‏/شناسنامه‏/دفترچه درمانی و استعلام برخورداری وی از استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان)، نسبت به معاینه و تجویز در سرنسخه مخصوص مطب‏‏/مرکز درمانی (ترجیحا در قطع A۵) اقدام می کند. لازم به ذکر است تا زمان ابلاغ استاندارد لازم برای سرنسخه از طرف سازمان، دستور پزشک می بایست به صورت خوانا در دو برگ تجویز شود. برگ اول سرنسخه برای مراجعه به داروخانه و سایر موسسات پاراکلینیک به بیمار و برگ دوم سرنسخه برای دریافت حق الزحمه به مدیریت درمان استان تحویل می شود. ارسال برگ دوم سرنسخه مخصوص پزشک به مدیریت درمان استان، کمافی السابق مشابه فرآیند ارسال برگ مخصوص پزشک در دفترچه درمانی است.

ثبت مشخصات هویتی بیمار شامل نام و نام خانوادگی، شماره کدملی، تاریخ ویزیت بیمار و ثبت کد پیگیری استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان) بر روی سرنسخه پزشک‏‏/مرکز درمانی الزامی است (ثبت کد پیگیری استحقاق درمان توسط پزشکان تا اطلاع ثانوی اجباری نیست).

چنانچه از تاریخ ۱‏‏/۱۲‏‏/۱۳۹۹ و بعد از آن، برخی از بیماران با دفترچه درمانی خود به پزشک مراجعه کنند، پزشک می تواند در صورت عدم امکان نسخه نویسی الکترونیک، همانند روال سابق از دفترچه درمانی بیماران برای تجویز خدمات پزشکی استفاده کرده و برگ مخصوص پزشک را کمافی السابق به مدیریت درمان استان ارسال کند.

پزشک طرف قرارداد، باید نسبت به ثبت عملکرد خود (اعم از انجام ویزیت و خدمات) که با استفاده از سرنسخه مطب یا برگ دفترچه درمانی بیماران انجام شده است در فرم ثبت نسخ کاغذی سامانه نسخه الکترونیک کمافی السابق اقدام و نسخ کاغذی را در پایان ماه به مدیریت درمان استان ارسال کند.

پزشکان غیرطرف قرارداد همانند پزشکان طرف قرارداد می توانند با اتصال به سامانه های الکترونیک سازمان یا سامانه های مورد استفاده خود، نسبت به نسخه نویسی الکترونیک اقدام نمایند. در صورت عدم امکان استفاده از سامانه های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه نویسی و...)، پزشک می تواند دستور پزشکی را در سرنسخه مخصوص مطب‏/موسسه در یک برگ تجویز و تحویل بیمار کند.

از آنجاییکه تجویز برخی داروها (از قبیل داروهای تحت وب، بیماران خاص، سرطانی، MS و... )، صرفاً از طریق نسخه الکترونیک، در دستور کار سازمان است ضروری است اطلاع رسانی لازم به پزشکان و موسسات تشخیصی و درمانی غیرطرف قرارداد برای استفاده از بستر الکترونیک برای نسخه نویسی و پذیرش نسخ الکترونیکی انجام پذیرد. تمهیدات لازم برای ایجاد دسترسی موسسات مذکور برای پذیرش نسخ الکترونیک توسط مدیریت درمان استان فراهم می شود.

داروخانه ها و موسسات پاراکلینیک برای ارایه خدمات بر بستر غیرالکترونیک (نسخ کاغذی) حتی الامکان باید نسبت به دریافت و ثبت کد پیگیری اقدام کنند. ثبت کد پیگیری پس از تکمیل مشخصات بیمه شدگان در سامانه eservices.tamin.ir الزامی خواهد بود.

در صورت عدم نسخه نویسی الکترونیک، بیمار می تواند نسخه کاغذی پزشک معالج را به داروخانه ها و یا موسسات پاراکلینیک طرف قرارداد ارایه کرده و خدمات مورد نیاز خود را دریافت کند. موسسات مذکور موظف هستند با استفاده از کد ملی بیمار، نسبت به ثبت نسخ مندرج در سرنسخه مخصوص پزشک‏/موسسه در سامانه معاونت درمان (darman.tamin.ir) و یا سامانه ی تحت مالکیت مرکز (از طریق پیاده سازی API)، و ارایه خدمت اقدام نموده و نسخ کاغذی را مطابق قرارداد به مدیریت درمان استان ارسال کنند. فرایند ثبت نسخ کاغذی مندرج در دفترچه های درمانی تا اطلاع ثانوی مطابق روال قبل خواهد بود.
از آنجایی که نسخه نویسی و پذیرش نسخ در بستر الکترونیک برای تکمیل پرونده سلامت بیمه شدگان ضروری است، پرداخت مطالبات مرتبط با نسخ الکترونیک در اولویت سازمان قرار دارد. استفاده از نسخ کاغذی صرفاً در مواردی مجاز است که نسخه نویسی الکترونیک به دلایل نرم افزاری (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه نویسی و...) و سخت افزاری و ... فراهم نباشد.

هماهنگی لازم با بیمه مرکزی برای پذیرش نسخ الکترونیک توسط شرکت های ارایه دهنده بیمه تکمیلی درمان به عمل آمده و توسط بیمه مرکزی به شرکت های بیمه تجاری ابلاغ شده است. در صورت تجویز دستور پزشک بر روی سرنسخه نیز، بیمه شده می تواند نسخه کاغذی پزشک را کمافی السابق به بیمه تکمیلی مربوطه تحویل و اقدام کند.

تمامی خدمات تشخیصی و درمانی تجویز شده توسط پزشک به صورت نسخه الکترونیک و یا کاغذی به استناد کدملی در پرونده سلامت شخص بیمه شده ثبت می شود. بنابراین استفاده از کدملی "غیر" و "من غیرحق" ضمن مغایرت با موازین حقوقی می تواند در روند تشخیص و درمان بیماری افراد ایجاد مشکل کند لذا تمامی پزشکان و موسسات تشخیصی و درمانی موظف هستند ضمن احراز هویت بیمه شده از ارایه خدمت به افراد با کد ملی "غیر" برابر مقررات و ضوابط خودداری کنند. مسئولیت حقوقی و قضایی حاصل از ارایه و یا استفاده از کد ملی "غیر" به عهده شخص‏/اشخاص مربوطه خواهد بود.

بر اساس بخشنامه مذکور؛ معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی موظف است ظرف مدت ۱۰ روز از تاریخ صدور این بخشنامه، ضوابط حذف دفترچه را در دو استان فارس و مازندران، که طرح پزشک خانواده در آنها اجرا می شود، تدوین و ابلاغ کند.

زمان واریز یارانه نقدی بهمن ماه اعلام شد