به گزارش سایت خبری ساعد نیوز به نقل از رکنا، بیهوشی ابدی 2بیمار در اتاق عمل سبب مرگ 2 زن مشهدی شد و هنوز ماجرای مرگ شان در هالهی از ابهام است. صبح چهارشنبه هفته گذشته، ساعت8 یک بیمار با تعیین وقت قبلی برای جراحی بینی – بر اثر شکستگی – پا به یکی از اتاق های عمل بیمارستانی در مشهد می گذارد. همه چیز مهیای انجام یک عمل ساده پزشکی بود که تخمین زده می شد زیر 10دقیقه تمام شود. پزشک بیهوشی کار خودش را انجام می دهد که ناگهان بحران شروع می شود. بعد از بدحال شدن بیمار که سابقه حساسیت به داروهای بیهوشی در پرونده اش درج شده بود، عملیات احیا انجام می شود اما نتیجه بخش نبوده و بیمار در ساعت 9:30 جان خود را از دست می دهد. تمام احتمالات درباره حساسیت دارویی بررسی شد، اما در اقدامی غیرحرفه ای پرسنل اتاق عمل و پزشک مهیای انجام عمل جراحی مشابه بعدی می شوند، این در حالی است که طبق شیوه نامه ها نباید در آن اتاق عمل جراحی بعدی انجام می شد. پزشک بیهوشی که شاهد جان باختن بیمار اول بود، برای عمل دوم انصراف می دهد و می گوید دل و دماغ جراحی دوم را ندارد. ساعت 10جراحی بعدی بر روی یک خانم جوان آغاز می شود، اما او نیز پس از دریافت مواد بیهوشی به سرنوشت بیمار قبلی دچار می شود و تلاش ها برای بازگرداندن او بی فایده می شود و دومین مرگ در یک روز در یک اتاق عمل رخ می دهد، موضوعی که بلافاصله موجب تشکیل کمیته مرگ ومیر در دانشگاه علوم پزشکی می شود. راوی این تراژدی دکتر علی اصغر انجیدنی، مدیر نظارت و اعتباربخشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد بود که دیروز در اقدامی حرفه ای به جمع خبرنگاران آمد و تمام جزئیات و حواشی این پرونده را پیش از بروز شایعات در فضای مجازی و سوءاستفاده های احتمالی تشریح کرد.
به گفته انجیدنی، در علم پزشکی اصطلاحی وجود دارد با عنوان وقایع ناخواسته که شامل 28مورد همچون سقوط بیمار از روی تخت، آسیب دیدن بیمار حین عمل جراحی، مفقودی بیمار و... که با بروز هر کدام از این وقایع ، بخشنامه ای ویژه در دستور کار قرار می گیرد و اقدامات لازم انجام می شود. صبح چهارشنبه گذشته این واقعه با مرگ هم زمان 2 بیمار هنگام عمل جراحی رخ می دهد.
پاسخ صریح دانشگاه علوم پزشکی مشهد درباره مرگ 2 بانو هنگام جراحی ساده
مدیر نظارت و اعتباربخشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد با اشاره به اینکه در صورت هرگونه وقوع حادثه ناخواسته ای، تصمیمات اولیه گرفته می شود و به صورت تحلیل ریشه ای خطاهای احتمالی بررسی و گزارش آن به مقامات دانشگاه اعلام می شود، بیان کرد: ساعت 11صبح همان روز با اعلام حادثه به همراه رئیس بیمارستان در اتاق عمل حاضر شدیم که مشخص شد یکی از بیماران زنی سی وهشت ساله دارای یک فرزند و دیگری زیر 29سال بوده است.
وی ادامه داد: تا زمانی که ما در بیمارستان حاضر شدیم، کادر درمان احتمال می دادند که حساسیت دارویی منجر به وقوع این حادثه تلخ شده است که بلافاصله جلسه ای برگزار و اتاق عمل پلمب شد، سپس گزارش این حادثه با توجه به اظهارات پزشک بیهوشی، پزشک جراح، پرسنل اتاق عمل و دیگر عوامل دخیل در این عمل جراحی ثبت و مکتوب شد که در اولین تصمیم، تمام افراد حاضر هنگام عمل از کار تعلیق شدند تا پس از بررسی ها و نتیجه پرونده، با افراد مقصر در این حادثه برخورد شود.
انجیدنی با اشاره به اینکه 3 احتمال در این پرونده وجود دارد تصریح کرد: یکی از احتمالات درباره استفاده از گاز بیهوشی و دیگر تجهیزات بوده که نماینده تجهیزات دانشگاه و نماینده شرکت تأمین تجهیزات را خواستیم و آن ها یک ساعت بعد از حادثه در بیمارستان حاضر شدند و پس از تفهیم اتهام، شکایت از شرکت انجام شده است.
یکی دیگر از احتمال هایی که در دستور کار تیم کارشناسی دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفت، احتمال خطای کادر درمان بوده و احتمال بعدی نیز حساسیت دارویی بیماران بوده است، موضوعی که این مسئول درباره آن اعلام کرد: براساس بررسی های دقیق صورت گرفته احتمال وقوع 2 خطا وجود دارد که بررسی های تخصصی آغاز شده آن را مشخص خواهد کرد.
وی درباره اقدامات اولیه تشخیصی بیان کرد: یکی از احتمالات این بود که شاید به جای اکسیژن به صورت سهوی گاز دیگری استفاده شده باشد که بررسی ها نشان داد خلوص اکسیژن 97درصد بوده و اشکال از این قسمت نبوده است.
انجیدنی ادامه داد: دانشگاه طبق شیوه نامه ها همه تلاشش را کرده و اقدامات اولیه را به منظور مشخص شدن علت ماجرا انجام داده است، اما در نهایت مرجع رسیدگی های قصورات، مراجع انتظامی در سازمان نظام پزشکی و دادستان انتظامی نظام پزشکی است که برخورد های لازم را انجام می دهند.
به گفته این مسئول، اقدامات فوری اصلاحی برای پیشگیری از تکرار حادثه انجام شد و شیوه نامه های فوری را به تمام بیمارستان ها دادیم که اگر مجدد اتفاق مشابهی افتاد همه عمل ها لغو شود و اقدام تکراری صورت نگیرد.
مدیر نظارت و اعتباربخشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در پاسخ به اینکه گفته می شود عمل این افراد زیبایی بوده است خاطرنشان کرد: به هیچ عنوان این بیماران برای عمل زیبایی به بیمارستان نیامده بودند، اتفاقا یکی از آن ها دچار عارضه شکستگی بینی شده بود که پزشکان تشخیص داده اند می شود با بی حسی موضعی بینی او را جا بیندازند و نیاز به بیهوشی ندارد، اما بیمار به علت ترس از عمل خودش درخواست بیهوشی را داده است.
وی درباره خطای کادر درمان در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی بیان کرد: امروز دانشگاه علوم پزشکی مشهد در رأس دانشگاه های کشور به لحاظ تعداد گزارش خطای کارکنانش قرار دارد، ما فرهنگ گزارش خطا دادن را در دانشگاه ترویج دادیم و به افراد گفتیم به جای لاپوشانی و مخفی کردن خطاهایشان، آن را گزارش بدهند.
انجیدنی با اشاره به تشویق افرادی که خودشان خطایشان را اعلام می کند گفت: به منظور تشویق دیگران حتی جشنی با عنوان جشن خطا در دانشگاه برگزار می کنیم و از گزارش دهنده تقدیر می کنیم با این اقدام فرد نه تنها دیگر قصورش را مخفی نمی کند، بلکه تلاش می کند تا دیگر آن را انجام ندهد.
وی با اشاره به نتیجه جشن خطا تصریح کرد: با جا افتادن این فرهنگ مشخص شد که سقوط بیمار از تخت بیشترین خطایی است که در بیمارستان های مشهد رخ می دهد و پیگیری ها، مشکل را نشان داد که اقدامات لازم با اضافه شدن بهیاران و... این خطا را کمتر کرد.
انجیدنی با بیان اینکه قصور پزشکی همیشه می تواند رخ بدهد و مهم پیشگیری و برخورد با افراد دخیل در این پرونده هاست، بیان کرد: بعد از اینکه همان روز حادثه افراد حاضر در این عمل های جراحی تعلیق شدند، روز پنجشنبه نیز جلسه ای چهارساعته برای واکاوی ماجرا برگزار شد که اولین نتیجه اش شکایت دانشگاه علوم پزشکی مشهد از مقصران احتمالی بود.
وی ادامه داد: یک ماه پیش هم فردی هنگام عمل جراحی زیبایی در یک کلینیک جان خود را از دست داد که بلافاصله این مرکز به مدت یک هفته پلمب شد و فرد جراح ممنوع ازکار شد. همان حادثه موجب شد تا استانداردهای ایمنی را در دیگر مراکز درمانی و به خصوص بیمارستان ها بیشتر کنیم
سرنوشت مبهم معین شریفی جوان گمشده در کردکوی / سرنخ های مهمی به دست آمد
