مدارک لازم برای دریافت هزینه درمانی از بیمه تکمیلی

یکی از موضوعات بسیار مهم در بیمه تکمیلی، نحوه دریافت هزینه های درمانی از شرکت بیمه است. سوالی که ذهن اغلب بیمه گذاران را به خود مشغول می کند این است که استعلام و دریافت خسارت بیمه تکمیلی به چه صورت است؟ تفاوت مراجعه به مرکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد چیست؟ چه عواملی بر هزینه درمانی که از بیمه تکمیلی دریافت می کنید موثر است؟

همچنین مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی موضوع پیچیده ای است که برای خدمات درمانی مختلف، متفاوت است. آگاهی درباره نحوه دریافت خسارت کمک می کند بتوانید به بهترین شکل از بیمه تکمیلی خود استفاده کنید.

عوامل موثر بر دریافت هزینه از بیمه تکمیلی

زمانی که به مرکز درمانی مراجعه می کنید چند عامل در هزینه ای که باید در آن مرکز بپردازید، موثر است. سهم بیمه گر پایه (تامین اجتماعی، سلامت و …)، سقف تعهدات شرکت بیمه، فرانشیز، تعرفه وزارت بهداشت و طرف قرارداد بودن مرکز درمانی با شرکت بیمه، از عوامل مهم دریافت خسارت بیمه تکمیلی است.

سقف تعهدات شرکت بیمه

فاکتور بعدی در دریافت خسارت بیمه تکمیلی، سقف تعهدات شرکت بیمه است. شرکت بیمه هزینه های درمان را تا مبلغ مشخصی، پرداخت می کند. در نتیجه اگر هزینه درمان شما بیش از مبلغی باشد که شرکت بیمه متعهد شده، مازاد آن را باید خودتان پرداخت کنید. اما اگر هزینه های درمانی کمتر یا برابر با سقف تعهدات بیمه باشد، با کسر فرانشیز، هزینه ها کامل توسط بیمه پرداخت می شود.

فرانشیز

فرانشیز عامل موثر بعدی در دریافت خسارت بیمه تکمیلی است. به این معنا که در بیمه تکمیلی، بخشی از هزینه های درمان را باید خودتان پرداخت کنید. این درصد در شرکت های مختلف، متفاوت بوده و بین 0تا 30 درصد متغییر است.

سهم بیمه گر پایه

سومین عامل، سهم بیمه گر پایه ( تامین اجتماعی، سلامت و … ) در پرداخت هزینه های درمان است. سهم بیمه گر پایه (تامین اجتماعی، سلامت و … ) از هزینه ای که بیمه تکمیلی باید پرداخت کند، کسر می شود. اگر مرکز درمانی که به آن مراجعه می کنید طرف قرارداد با بیمه پایه باشد، سهم بیمه پایه پرداخت می شود. اما اگر مرکز درمانی، طرف قرارداد با بیمه پایه نباشد، سهم بیمه گر پایه را باید خودتان پرداخت کنید.

البته در موارد استثنایی مثل بستری و جراحی، می توانید بعد از پرداخت هزینه ها، با مراجعه به سازمان تامین اجتماعی، سهم بیمه پایه را از آن دریافت کنید. اما در موارد دیگر، مثل دندانپزشکی، آزمایش و … در صورت مراجعه به مرکز غیر طرف قراداد با تامین اجتماعی، نمی توانید هزینه ها را از این بیمه، دریافت کنید. در نتیجه باید سهم بیمه پایه را خودتان پرداخت کنید.

در مواردی لازم است جزو مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی، سندی مبنی بر این که بیمه گر پایه سهم خود را پرداخت کرده، به شرکت بیمه تحویل داده شود.

تعرفه وزارت بهداشت

تعرفه وزارت بهداشت برای انجام خدمات درمانی فاکتور دیگری است که در جبران خسارت بیمه تکمیلی موثر است. وزارت بهداشت هر ساله برای خدمات درمانی مختلف، تعرفه مشخصی تعیین می کند. هزینه های درمانی بر اساس این تعرفه توسط بیمه پرداخت می شود.

شرکت بیمه با مراکز درمانی مشخصی قرارداد می بندد. مراکز درمانی طرف قرارداد عموما بر اساس تعرفه مشخص شده توسط وزارت بهداشت، هزینه های درمانی را محاسبه می کنند. به همین علت در مرکز درمانی طرف قرارداد، هزینه ها تا سقف تعهدات، توسط شرکت بیمه پرداخت می شود.

مراجعه به مرکز طرف قرارداد با شرکت بیمه

نکته مهم این است که قبل از مراجعه به مرکز درمانی طرف قرارداد، حتما باید از شرکت بیمه معرفی نامه دریافت کنید. بعضی از شرکت ها امکان صدور معرفی نامه را به شکل آنلاین فراهم کرده اند. به جای دریافت حضوری معرفی نامه، شرکت بیمه آن را برای مرکز درمانی طرف قراداد ارسال می کند و یا فرد می تواند با مراجعه به سایت بیمه معرفی نامه را آنلاین دریافت کند. البته این مورد تنها مخصوص بیمه های گروهی است.

در بیمه های انفرادی عموما معرفی نامه باید به شکل حضوری دریافت شود. به جز در بیمه انفرادی SOS که می توان معرفی نامه را به شکل آنلاین دریافت کرد.

بر اساس عواملی که در مطلب بالا به آن اشاره شد، اگر پوشش بیمه ای کافی داشته باشید و مرکز درمانی، طرف قرارداد با بیمه پایه باشد، تا سقف تعهدات بیمه، هزینه های شما در مرکز درمانی پرداخت خواهد شد. (با کسر فرانشیز)

مراجعه به مرکز درمانی غیر طرف قراداد با شرکت بیمه

اگر به مرکز درمانی غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه مراجعه کنید باید تمام هزینه های درمانی را خودتان پرداخت کنید. سپس می توانید با در دست داشتن مدارک پزشکی و فاکتور پرداختی که در مرکز درمانی مهر شده، به شرکت بیمه یا واحد خسارت آن مراجعه کنید. مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی که باید به شرکت بیمه ارائه کنید، برای خدماث درمانی مثل جراحی، بستری، پاراکلینیکی، ویزیت و دارو متفاوت است که در مطلب بعد بیان شده است.

شرکت بیمه پس از بررسی مدارک پزشکی شما بر اساس تعرفه وزارت بهداشت هزینه ها را پرداخت می کند.

در جدول زیر، برای مثال ویزیت پزشک متخصص را ( طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد) 50 هزار تومان، سهم بیمه پایه 5 هزارتومان و فرانشیز را 10% در نظر گرفته ایم. تمام اعداد صرفا مثال و برای درک بهتر موضوع بیان شده است.

تفاوت مراجعه به مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد

با توجه به این که تمام مراکز درمانی، موظف اند هزینه های درمانی را بر اساس تعرفه مشخص محاسبه کنند، تنها تفاوتی که مراجعه به مرکز درمانی طرف قرارداد با غیر طرف قرارداد دارد این است که در مرکز طرف قرارداد هزینه ها از اول توسط بیمه پرداخت می شود اما در مرکز غیر طرف قرارداد ابتدا باید هزینه ها را خودتان پرداخت کنید. سپس نسبت به دریافت خسارت بیمه تکمیلی اقدام کرده و آن را از شرکت بیمه دریافت کنید.

نکته مهم این است که اگر هزینه های درمان در مرکز طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد، بیش از تعرفه وزارت بهداشت محاسبه شود، مابه تفاوت تعرفه و هزینه ای که مرکز درمانی از شما دریافت کرده، توسط بیمه پرداخت نمی شود.

البته مراکز طرف قرارداد به علت تعهدی که به شرکت های بیمه دارند عموما تمام هزینه ها را بر اساس تعرفه محاسبه می کنند و کمتر اتفاق می افتد بیمه تمام هزینه ها را در مرکز درمانی طرف قرارداد پرداخت نکند.

با توجه به این که تمام مراکز درمانی، موظف اند هزینه های درمانی را بر اساس تعرفه مشخص محاسبه کنند، تنها تفاوتی که مراجعه به مرکز درمانی طرف قرارداد با غیر طرف قرارداد دارد این است که در مرکز طرف قرارداد هزینه ها از اول توسط بیمه پرداخت می شود اما در مرکز غیر طرف قرارداد ابتدا باید هزینه ها را خودتان پرداخت کنید. سپس نسبت به دریافت خسارت بیمه تکمیلی اقدام کرده و آن را از شرکت بیمه دریافت کنید.

مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی

همان طور که در مطلب قبل بیان شد، برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی، بعد از مراجعه به مرکز غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه، باید مدارک پزشکی خود را برای بررسی به شرکت بیمه تحویل دهید. مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی در شرکت های بیمه تقریبا یکسان است. برای دریافت اطلاعات دقیق تر قبل از ارسال مدارک، حتما با شرکت بیمه خود تماس بگیرید.