آمبولی ریه (Pulmonary Embolism, PE) یک بیماری حاد است که در آن به صورت ناگهانی قسمتی از عروق ریه مسدود می شود و به دلیل نرسیدن خون به آن ، عمل تصفیه خون از گازهای مصرفی مانند دی اکسیدکربن و تحیل اکسیژن به آن ، صورت نمی گیرد.
آمبولی ریه از جمله بیماری هایی است که یک علامت مشخص و واحد ندارد بلکه بسته به حجم لخته خون که در ریه گیر کرده و مقدار بافت ریه ای که از کار افتاده است ، می تواند از یک بیماری بی علامت تا بروز علایم شدید و ناگهانی -که ممکن است به مرگ ناگهانی هم بینجامد- خود را نشان دهد.
علاوه از شدت علایم نوع علایمی که با آمبولی ریه ، بروز می کند هم متفاوت است. برخی از بیماران با مجموعه ای از علایم مراجعه می کنند که برای بیماری آمبولی ریه بسیار تیپیک بوده و تشخیص آمبولی ریه را قطعی می کند.در حالیکه برخی دیگر با علایم غیراختصاصی و آتیپیک مراجعه می کنند و لازم است تستها و بررسی های بیشتری برای تشخیص آمبولی ریه صورت بگیرد.
انواع آمبولی ریه
انواع خاصی از آمبولی ریوی وچود دارد که به علت لخته شدن خون نیست و به علت سایر مواد بدن است که عبارتند از:
آمبولی چربی از یک استخوان ران شکسته، آمبولی مایع آمنیوتیک در دوران بارداری و در برخی موارد، بافت تومور سرطان باعث آمبولی می شود و علائم و نشانه همانند یک لخته خون است.
علل و عوامل خطر ابتلا به آمبولی ریه چیست؟
آمبولی ریوی نتیجه نهایی ترومبوز ورید و یا لخته عمیق خون در نقاط دیگر بدن است. DVT اغلب در پا آغاز می شود اما همچنین می توانند در رگ در داخل حفره شکم و یا در بازوها رخ دهد.عوامل خطر برای آمبولی ریه همان عوامل خطر ابتلا به ترومبوز ورید عمقی هستند. که به آن عوامل سه گانه ویرشو می گویند و شامل:
- بیحرکتی طولانی مدت یا تغییر در جریان طبیعی خون ( استاز )
- افزایش پتانسیل لخته شدن خون ( پر انعقادی )
- آسیب به دیواره رگ ها.
نمونه هایی از این به شرح زیر است:بیحرکتی طولانی مدت شامل:
- سفر طولانی ( نشستن در ماشین، هواپیما، قطار و …)
- بستری شدن در بیمارستان و یا استراحت طولانی در بستر
- افزایش پتانسیل لخته شدن خون
- داروها: قرصهای ضد بارداری، استروژن
- سیگار کشیدن
- زمینه ژنتیکی اغلب شامل، کمبود فاکتور V لیدن، جهش MHFTHR، کاهش پروتئین C یا پروتئین S و یا کمبود آنتی ترومبین III
- پلی سیتمی ( افزایش تعداد سلول های قرمز خون، در مقابل کم خونی ).
- سرطان
- بارداری، از جمله 6- 8 هفته بعد از زایمان
- قرص های ضد بارداری یا هورمون درمانی
- اعمال جراحی اخیر بر روی پا، باسن، شکم و یا مغز
- برخی از بیماری ها مانند سرطان، نارسایی قلبی، سکته مغزی یا یک عفونت شدید
- آسیب به دیواره عروق
- ترومبوز وریدی عمقی از قبل
- تروما به ساق پا با یا بدون جراحی
چگونه می توان از آمبولی ریه جلوگیری کرد؟
بهترین راه برای جلوگیری از PE یا آمبولی ریه تلاش برای جلوگیری از تشکیل لخته های خون در عمق رگ های شما است. اگر بعد از یک عمل جراحی یا بیماری مدت زمان زیادی را در استراحت به سر برده اید یا یک پرواز طولانی داشته اید، این کار می تواند چالش برانگیز باشد.اگر در معرض خطر هستید، در اینجا چند مورد ذکر شده که ممکن است به شما در کاهش احتمال لخته شدن خطرناک خون کمک کند:
۱) استفاده از رقیق کننده های خون
پزشکان از آن ها با عنوان ضد انعقاد یاد می کنند. این عوامل از ایجاد لخته در خون جلوگیری می کنند. پزشک شما ممکن است در شرایطی که در بیمارستان برای جراحی بستری هستید، آن ها را برای شما تجویز کند. همچنین ممکن است به شما پیشنهاد شود که پس ترخیص به خانه هم مدتی این داروها را مصرف کنید.اگر بعد از سکته مغزی یا حمله قلبی در بیمارستان بستری شده اید یا از عوارض ناشی از سرطان رنج می برید، ممکن است پزشک داروهای رقیق کننده خون را نیز به شما توصیه کند.
۲) جوراب های فشاری
جوراب های بلندی هستند که پاهای شما را تحت فشار قرار می دهد. این فشار اضافی به حرکت خون از طریق رگ ها و عضلات پا کمک می کند. ممکن است پزشک شما بعد از جراحی توصیه کند که مدتی این جوراب ها را بپوشید.
۳) ورزش
پس از یک اقامت طولانی مدت در بیمارستان یا بیماری که مدت زیادی شما را در بستر نگه داشته است، از رختخواب خارج شوید و پیاده روی کنید. این کار باعث می شود خون در پاهای شما جریان داشته باشد و فرصتی برای تجمع نداشته باشد.
۴) حرکات کششی در هنگام سفر
اگر یک پرواز طولانی دارید، سعی کنید هر چند ساعت یک بار راه بروید. اگر نمی توانید بایستید، انگشتان پا را با کشیدن انگشتان به سمت خود خم کنید. در ادامه چندین حرکت کششی دیگر وجود دارد که می توانید در حالت نشسته آنها را انجام دهید:
- با یک دست پای خود را به سمت بالا و سینه خود بکشید.
- بخش پایینی یک پا را با دست دیگرتان بگیرید.
- این حالت را به مدت ۱۵ ثانیه حفظ کنید و سپس آن را با پای دیگر امتحان کنید. این کار را حداکثر ۱۰ بار در ساعت انجام دهید.
- اگر مسافت طولانی رانندگی می کنید، هر یک ساعت توقف کنید و پاها را دراز کنید.
- حتماً مایعات اضافی بنوشید تا رطوبت کافی به بدنتان برسد.
۵) تغییر سبک زندگی
اقدامات دیگری که می توانید انجام دهید عبارتند از:
- وزن مناسبی داشته باشید.
- اگر قصد دارید داروهای هورمونی مانند داروهای کنترل بارداری یا روش های درمانی دیگری را شروع کنید، با پزشک خود در مورد خطر لخته شدن خون صحبت کنید.
- اگر سایر مشکلات سلامتی همچون دیابت یا نارسایی قلبی دارید، داروهای خود را به موقع بخورید. مراقب آن چیزی که مصرف می کنید باشید و در مورد هرگونه تغییر با پزشک خود مشورت کنید.
- همچنین در صورت داشتن سابقه بیماری کلیوی یا برخی بیماری های خودایمنی یا سابقه خانوادگی لخته شدن خون، با پزشک خود مشورت کنید.
- اگر سیگار می کشید، آن را ترک کنید.
در موارد تهدید کننده زندگی آمبولی ریه پزشک ممکن است تصمیم بگیرد برای از بین بردن لخته داروهایی به نام ترومبولیتیک به شما بدهد. حتی ممکن است لازم باشد لخته با جراحی خارج شود یا از بین برود، هرچند که این موارد نادر است.
عوارض آمبولی ریه
عوارض آمبولی ریه هم مانند علایم آن به شدت آمبولی ریه و حجم لخته خون داخل ریه بستگی دارد. موارد شدید به ویژه اگر تشخیص داده نشوند یا دیر درمان شوند ، می توانند به عوارض شدید و خطرناکی منجر شوند.
- تکرار آمبولی ریه: فقط در صورتی که آمبولی ریه تشخیص داده شود و بیمار داروهای لازم برای آن را دریافت نماید ، می تواند جلوی تکرار حوادث بعدی آمبولی ریه را بگیرد ، در غیر این صورت آمبولی ریه می تواند دوباره تکرار شود که در این صورت با عوارض به مراتب بیشتر و خطرناک تری همراه خواهد بود.
- انفارکتوس ریه: اگر آمبولی به حد کافی بزرگ باشد ، قسمتی از ریه که به آن خون نرسیده باشد ، فیبروزه شده و عملکرد طبیعی خود را از دست خواهد داد. این امر می تواند به کاهش حجم ریه ، تنگی نفس مزمن و افزایش فشار شریان ریه منجر شود.
- پرفشاری شریان ریه: انسداد شریان ریه و فیبروز بافت ریه به ویژه در طولانی مدت یا در صورت تکرار آمبولی ریه ، می تواند باعث افزایش فشار شریان ریوی گردد. پرفشاری شریان ریوی بیماری مهم و با عوارض خطرناکی است که تشخیص زودرس و درمان آن ضروری است. این بیماری با تنگی نفس فعالیتی در کارهای روزانه و با تورم در پاها و شکم و رگهای گردن خود را نشان می دهد.
- مرگ: تا 30 درصد از بیماران با آمبولی ریه که درمان نشوند ، می میرند. درمان بیماری به شدت از مرگ و میر آن کم خواهد کرد. میزان مرگ و میر در آمبولی های بزرگ ، شروع درمان با تاخیر ، تکرار آمبولی ریوی و وجود بیماری زمینه ای ریه مانند برونشیت ریه ، بیشتر از بقیه بیماران است.
تشخیص آمبولی ریه
آمبولی ریه از جمله موارد حمله حاد قلبی است که احتمال پیدایش عوارض و مرگ و میر در آن بالاست. بیشتر عوارض و مرگ در بیمارانی رخ می دهد که یا بیماری آنها تشخیص داده نمی شود یا تشخیص بیماری در زمان مناسب صورت نگرفته و درمان به صورت تاخیری شروع می گردد. هر چه تاخیر بیشتری در تشخیص و درمان بیماری ایجاد گردد ، میزان عوارض و مرگ و میر به سرعت افزایش یافته و حتی تا 30 درصد از بیماران احتمال دارد ، به آن گرفتار شوند. لذا سرعت در تشخیص آمبولی ریه ارزش بسیار زیادی دارد.
مراحل تشخیص آمبولی ریه و تست هایی که در مراحل تشخیص آن استفاده می شوند -مانند سایر بیماری ها- باید به گونه ای باشد که از حساسیت کافی برخوردار باشد یعنی بتواند افراد بیمار را از بین مراجعینی که علایم و نشانه های بیماری را دارند ، به درستی تشخیص دهد. هم چنین باید از ویژگی بالایی هم برخوردار باشد و بتواند افرادی را که نرمال هستند و آمبولی ریه ندارند را به درستی تشخیص دهد.
اشتباه تست در هر دو حالت می تواند عواقب مهمی داشته باشد. اگر بیماری که آمبولی ریه دارد به اشتباه نرمال تفسیر شود ، طبیعتا میزان عوارض و مرگ و میر وی افزایش خواهد یافت. همینطور اگر فردی که نرمال است به اشتباه بیمار تشخیص داده شود ، مجبور است تا مدتها مقدار زیادی از داروهای رقیق کننده خون دریافت نماید که خود این امر عوارض متعددی دربر دارد. در تشخیص آمبولی ریه هم بیمار نقش دارند و هم پزشک. بیمار باید شرح حال درستی از علایم ، زمان پیدایش و سیر آنها به پزشک ارایه کند و شرح حال درستی از عوامل خطر و ریسک فاکتورهای آمبولی ریه را بیان نماید. معمولا پزشکان از یک روش تشخیص چند مرحله ای استفاده می کنند.
مرحله اول: تعیین احتمال وجود آمبولی ریه
در این مرحله پزشک باید برآوردی از میزان احتمال آمبولی ریه به دست آورد. این کار از کنار هم قرار دادن شرح حال بیمار ، معاینه بیمار و پرسیدن علل و عواملی که در گذشته بیمار بوده و می توانند زمینه ساز ایجاد آمبولی ریه باشند ، به دست می آید. برای فهمیدن احتمال وجود آمبولی ریه از معیارهای مختلفی استفاده می شود ولی کاربردی ترین آنها ، "معیارهای ولز" (Wells Criteria) است. برای تعیین احتمال آمبولی ریه با معیارهای ولز پاسخ این سوالات مهم هستند:
- علایم لخته خون در پا وجود دارد یا نه؟
- آیا بیماری مهم و مشابه دیگری مانند نارسایی قلب یا عفونت ریه وجود دارد یا نه؟
- آیا ضربان قلب بیشتر از 100 بار در دقیقه است یا نه؟
- آیا در یک ماه گذشته سابقه جراحی یا بی حرکتی بیمار وجود دارد یا نه؟
- آیا بیمار سابقه DVT یا آمبولی ریه در گذشته دارد یا نه؟
- آیا بیمار "هموپتیزی" (خلط خونی) دارد یا نه؟
- آیا بیمار سابقه سرطان دارد یا نه؟
با مشخص کردن پاسخ هر یک از این سوالات و دادن نمره به هر کدام از آنها پزشک می تواند حدس بزند که با چه نوع بیماری مواجه شده است و احتمال ابتلا به آمبولی ریه را در یکی از دسته های "کم" ، "متوسط" یا "زیاد" قرار دهد. اگر احتمال ابتلا به آمبولی ریه با این دسته از سوالات در حد "کم" برآورد شده باشد ، پزشک می تواند با استفاده از معیارهای PERC تشخیص دهد که بیماری آمبولی ریه وجود نداشته و اقدام بیشتری لازم نیست. معیارهای PERC عبارتند از:
- سن زیر 50 سال
- ضربان قلب زیر 100 بار در دقیقه
- اشباع اکسیژن خون بیشتر از 95 درصد
- عدم وجود هموپتیزی
- عدم سابقه استفاده از قرص های استروژنی
- نبودن سابقه آمبولی ریه و DVT در گذشته
- عدم وجود تورم پا
- نبود سابقه جراحی یا بستری در یک ماه گذشته
مرحله دوم
اگر حتی یکی از پاسخ ها منفی باشد یا بیمار در معیارهای ولز احتمال "متوسط" برای آمبولی ریه داشته باشد ، مرحله دوم انجام می شود که انجام تست D-dimer است.
تست D-dimer یک آزمایش خون است که میزان تکه های شکسته شده لخته را در جریان خون نشان می دهد و بالا بودن آن از یک حد مشخصی نشان دهنده وجود لخته خون در بدن است.
مرحله سوم
در بیمارانی که تست D-dimer مثبت است یا از ابتدا طبق معیارهای ولز در گروه با ریسک "زیاد" قرار بگیرند ، لازم است "سی تی آنژیوگرافی ریه" انجام شود.
در سی تی اسکن ریه که با تزریق ماده حاجب انجام می شود ، وجود لخته خون در شریان اصلی ریه و شاخه های آن قابل رویت و تشخیص است. منفی بودن سی تی اسکن (یعنی عدم رویت لخته خون در ریه) با قدرت بالایی می تواند ابتلا به آمبولی ریه را رد نماید و برعکس مشاهده لخته خون در ریه مساوی است با تشخیص آمبولی ریه. لذا به نظر می رسد در حال حاضر سی تی اسکن ریه روش استاندارد تشخیص آمبولی ریه باشد.
در بیماران حامله و افراد با نارسایی کلیه ، استفاده از سی تی اسکن به دلیل وجود اشعه ایکس که برای جنین می تواند مضر باشد و تزریق ماده حاجب که در بیماران با نارسایی کلیه می تواند آسیب به کلیه را تشدید نماید ، با محدودیت همراه است. در این افراد به جای سی تی اسکن ، از "اسکن هسته ای ریه" (V/Q scan) استفاده می شود. در این تست مقداری از رادیو ایزوتوپ از راه وریدها تزریق شده و به ریه می رسد. نواحی از ریه که مسدود هستند ، ماده حاجب به آن نواحی وارد نخواهد شد.
اگرچه قبلا برای تشخیص آمبولی ریه از آنژیوگرافی ریه زیاد استفاده می شد ولی با توجه به انجام سی تی اسکن ریه امروزه از میزان استفاده آن کم شده است. دقت سی تی آنژیوگرافی برای تشخیص آمبولی ریه از آنژیوگرافی روتین بیشتر است.از این روش امروزه برای افرادی که به هر دلیلی امکان استفاده از سی تی اسکن یا اسکن هسته ای ندارند ، استفاده می شود.
طبقه بندی بیماران براساس شدت آمبولی ریه
روش های تشخیصی مانند شرح حال ، معاینه ، سی تی اسکن ریه و V/Q scsn نه تنها به تشخیص آمبولی ریه کمک می کنند ، بلکه در کنار آن قادرند شدت و وسعت آمبولی ریه را هم نشان دهند.
- بیماران با آمبولی ریه "کم تا متوسط" که در آنها علایم حیاتی و فشارخون نرمال است و علایم بزرگی قلب و افزایش فشار شریان ریوی را نشان نمی دهند.
- بیماران با آمبولی "بزرگ" (Sub massive) که در آنها سمت راست قلب بزرگ شده و فشار شریان ریوی ، افزایش پیدا خواهد کرد.
- گروه سوم بیماران با آمبولی "حجیم" (Massive) که در آنها علاوه از بزرگ شدن قلب و پرفشاری شریان ریه ، علایم افت عملکرد قلب و کاهش فشارخون هم دیده می شود. این گروه از بیماران بسیار اورژانسی بوده و نیاز به درمان سریع دارند.
در بیماران بدحال
آمبولی ریه اگر به حد کافی بزرگ باشد می تواند موجب از کار افتادن ریه و افت فشارخون و حتی مرگ بشود.
در این بیماران نباید منتظر تشخیص مرحله به مرحله بود ، زیرا فرصت زیادی وجود ندارد. در بیماران بدحال اگر شک بالینی زیادی به آمبولی ریه به عنوان علت بیماری وجود دارد ، همزمان با اقدامات احیای بیمار باید درمان آمبولی ریه هم شروع شود.
سایر تشخیص های مشابه آمبولی ریه
در زمان بررسی بیمار با شک به آمبولی ریه ، لازم است بیماری های مهم دیگری که می توانند علایم مشابه با آمبولی ریه ایجاد کنند هم بررسی گردند. این بیماری ها که علایم بالینی مشابه با آمبولی ریه دارند را اصطلاحا "تشخیص های افتراقی" آمبولی ریه می نامند که عبارتند از:
- سکته قلبی
- نارسایی حاد قلبی
- پنومونی (عفونت ریه)
- پنوموتوراکس به معنی پاره شدن ریه و روی هم خوابیدن ناگهانی آن
- پریکاردیت و تامپوناد قلبی
برای بررسی این موارد لازم است برای تمام بیمارانی که به آمبولی ریه مشکوک هستند نوار قلب ، عکس قفسه سینه و اکوکاردیوگرافی انجام شود. البته مواردی هم وجود دارد که بیمار با نارسایی قلب یا بیماری دیگری ، همزمان آمبولی ریه هم داشته باشد ، لذا در افرادی که از نظر بالینی مشکوک به آمبولی ریه هستند توصیه می شود روش های تشخیصی آمبولی به صورت کامل انجام شود.
درمان آمبولی ریه
هدف درمان، جلوگیری از بزرگ تر شدن لخته ی خون و پیشگیری از تشکیل لخته های خون جدید است و برای جلوگیری از عوارض جدی یا مرگ لازم است درمان به سرعت آغاز شود.
۱. رقیق کننده های خون (دارو های ضدانعقاد)
این دارو ها از تشکیل لخته های جدید جلوگیری می کنند و به بدن کمک می کنند لخته های فعلی را تجزیه کند. هپارین یک داروی ضدانعقاد پرکاربرد است که می تواند از طریق ورید یا در زیر پوست تزریق شود. این دارو به سرعت اثر می کند و اغلب به مدت چند روز با یک داروی ضدانعقاد خوراکی مانند وارفارین تجویز می شود تا زمانی که تأثیرش آغاز شود، که ممکن است چند روز طول بکشد.
یک نوع جدیدتر از ضدانعقاد ها که به ضدانعقاد های خوراکی جدید (NOACs) معروف اند، برای درمان ترومبوآمبولی وریدی ازجمله آمبولی ریه، آزمایش و تأیید شده اند. این دارو ها به سرعت اثر می کنند و تداخل کمتری با سایر دارو ها دارند. برخی از (NOACs) می توانند بدون همراهی هپارین تجویز شوند. با این حال تمام دارو های ضدانعقادی دارای عوارض جانبی هستند که متداول ترین آن ها خونریزی است.
۲. دارو های حل کننده ی لخته (ترومبولیتیک ها)
با وجود اینکه لخته های خون معمولا خودشان حل می شوند، اما برخی از دارو های وریدی می توانند به حل شدن سریع تر آن ها کمک کنند. ازآنجاکه این دارو های حل کننده ی لخته ممکن است باعث خونریزی شدید و ناگهانی شوند، معمولا فقط در شرایط بسیار جدی و وخیم به کار می روند.
۳. برداشتن لخته
اگر شما یک لخته ی بسیار بزرگ و خطرناک در ریه تان داشته باشید، پزشک ممکن است برداشتن آن را توصیه کند. این کار از طریق یک لوله ی نازک و منعطف (کاتتر) که از میان رگ های خونی شما هدایت می شود، صورت می گیرد.
۴. فیلتر رگ
یک کاتتر می تواند برای قراردادن فیلتر در ورید اصلی قلب به نام بزرگ سیاهرگ پایینی،که از پا های شما به سمت راست قلب تان می رود، به کار رود. این فیلتر ها می توانند جلوی حرکت لخته ها به سمت ریه ها را بگیرند. این روش معمولا در شرایطی به کار می رود که فرد نمی تواند دارو های ضدانعقاد مصرف کند یا داروی ضدانعقاد به خوبی یا به سرعت اثر نمی کند. هنگامی که دیگر به برخی از فیلتر ها نیاز نباشد، می توانند بیرون آورده شوند.
آشنایی با بیماری آزبستوز
